ハートフルな診療 東京都 中央区 ミチワクリニック お薬だけに頼らないうつ病治療・ストレスケア

03-3552-7099受付時間:9:45~12:45/14:45~18:45

問診表

受診にあたって、初診の方の状態を把握しより良い診療を行うために、 事前に問診票のご記入をお願いしております。
下記より問診表をダウンロード・印刷してご記入いただくことにより、待ち時間の短縮、スムーズな診療にもつながります。
ご記入いただいた問診票は、ご来院時に受付に提出してください。

【ご利用方法】
・下記のアイコンをクリックして、表示されたファイルを印刷してご記入ください。
・またはパソコンにダウンロードして、ファイルを印刷してご記入ください。

※問診票のダウンロードにはPDFファイルを表示できる Adobe Reader (無償ソフト)が必要です。
お持ちでない方は★こちら からダウンロードしてパソコンにインストールしてください。

問診表の郵送をご希望の方はお電話での予約時におっしゃってください。

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