HOME > WEB問診表ダウンロード

受診にあたって、初診の方の状態を把握しより良い診療を行うために、 事前に問診表のご記入をお願いしております。
下記より問診表をダウンロード・印刷してご記入いただくことにより、待ち時間の短縮、スムーズな診療にもつながります。
ご記入いただいた問診表は、ご来院時に受付に提出してください。
※事前に問診表の記入が無い場合はお待ちいただく時間が長くなることがございますので、あらかじめご了承ください。

【ご利用方法】
・下記のボタンをクリックして、表示されたファイルを印刷してご記入ください。
・またはパソコンにダウンロードして、ファイルを印刷してご記入ください。

※問診表のダウンロードにはPDFファイルを表示できるAdobe Reader (無償ソフト)が必要です。
 お持ちでない方はこちらからダウンロードしてパソコンにインストールしてください。
※問診表の郵送をご希望の方はお電話での予約時におっしゃってください。

保険診療問診表

心療内科、内科など保険診療を希望される方はこちらの問診表にご記入ください。

自由診療問診表

ストレス解消外来、副腎疲労外来、腸内改善や各種治療、検査など、
自由診療を受診される方の初診時問診表です。
初診時に必要な問診表 (4種類)をまとめてダウンロードができます。

初診時に必要な各問診表 (4種類) を個別にダウンロードいただく場合は、
以下の必要なボタンをクリックしてください。

再診時に必要な体温記録表のみダウンロードいただく場合は、
以下のボタンンをクリックしてください。